Anmeldung zur Kleintier- und Vogelbetreuung

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Allgemeines
Name*: Geburtsdatum*:
Vorname*: Telefon privat*:
Straße und Nr.*: Telefon Büro:
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Sie suchen für Ihr Kleintier/Ihren Vogel
Urlaubsgastfamilie
1 Hausbesuch/Tag
2 Hausbesuche/Tag

Betreuungszeitraum*:
Angaben zu Ihrem Kleintier/Ihrem Vogel
Vogel Kaninchen Maus/Hamster Ratte Meerschweinchen Sonstiges

Anzahl der Tiere: Tiername/n:
Rasse*: Geschlecht*: männlich weiblich
Geburtsjahr*:
Impfschutz*: ja nein Medikamente erforderlich*: ja nein
Spritzen erforderlich: ja nein Kastriert/sterilisiert*: ja nein
Notfallkontakt, Telefonnr.*:
Behandelnder Tierarzt (Name und Anschrift)*:
Eigenarten Ihrer Kleintiers/Vogels
verschmust scheu handzahm
mag seine Ruhe verspielt bissig
knabbert an Pflanzen, Tapeten u. Kabeln Freilauf erforderlich
Wie oft muss der Käfig pro Woche gereinigt werden?
Wann soll der Käfig abgedeckt werden?
Eigene Bemerkungen:
Betreuungswunsch
keine anderen Tiere gern Artgenossen Gastfamilie ohne Kinder
Käfig nur in der Wohnung Käfig auf dem Balkon Käfig im Freien
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Tierarzt Internet Aushang, wo ...
Fressnapf Empfehlung Flyer, wo ...
Zeitung Tierbranchenverzeichnis
SEPA-Lastschriftmandat
* Doris Pohl, Aus Tierliebe Betreut, Am Ring 11, 03130 Spremberg

Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige die Agentur Aus Tierliebe Betreut, die einmalige Bearbeitungsgebühr zur Aufnahme meiner Daten, sowie die Vermittlungsgebühren, die durch Inanspruchnahme von Leistungen oder Folgeleistungen entstehen, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Agentur Aus Tierliebe Betreut auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber*: Straße und Nr.*:
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AGB, Preisliste und Spamschutz
Ich habe die AGB, die Datenschutzerklärung sowie die Preisliste gelesen und akzeptiert.*
Die Zahlungsbedingungen erkenne ich hiermit an.*
Spamschutz*: Welches Tier macht Miau?
Die einmalige Bearbeitungsgebühr gemäß der aktuellen Preisliste wird bei Abschluss dieser Vereinbarung und dem Tätigwerden der Agentur Aus Tierliebe Betreut® fällig. Von der Agentur erhalten Sie im Voraus eine detaillierte Rechnung. Nach Eingang der Gebühren auf unser Konto ist die Gastfamilie für Sie verbindlich reserviert. Es fallen keine Vermittlungsgebühren an, wenn wir Ihnen keine geeignete Gastfamilie für Ihr Tier anbieten können.

Verschlüsselte Datenübertragung
Wir legen großen Wert auf Datenschutz,
daher wird dieses Formular mit einer 128-Bit-Verschlüsselung übertragen.




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